“尴尬”的药品集中招标采购

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      集中招标采购使药价总水平有所下降
　　
　　 部分药品利润率高达2000%，甚至高达6500%，这是央视近期的报道。让人费解的是，这些药品都是经过集中招标采购确定的价格，给人的直觉就是高药价是“招”出来的。但是不管现实情况如何，药品集中招标采购制度的推出的确就是为了解决我国的高药价问题。
　　 中国人民大学商学院副院长、中国人民大学医药物流研究中心教授宋华对本报记者介绍了这一制度推出的背景：当初推出这一制度，就是因为媒体上经常报道药价虚高的问题――刨除正常的利润之后，所剩下的利润过高。除此之外，推出这一制度还有一个很重要的动机，就是为了解决药品流通中的行贿链和腐败链问题：因为药厂要把自己的药卖到大医院相当困难，药厂为了达到这一目的，想尽各种办法，形成了一股行贿和腐败的暗流。国家在意识到这一问题之后，推出了药品的集中招标采购制度，规定所有的三甲医院的处方药一律不许自行采购，只能通过国家的招投标进行交易，希望把药品交易暴露在阳光底下，以杜绝药品流通中的腐败现象。
　　 药品集中招投标采购制度的初衷是为了遏制高药价，媒体报道出来的高药价案例又如何解释呢？对此，宋华对本报记者表示：“这些只是个案，不具有普遍性”。宋华介绍：“根据我们在2007年和2008年的测算，国家在实行药品集中招投标制度以后，全国范围内的药价的平均水平下降了10%至15%。”
　　 另外，据资料显示，这一制度实行之初，医疗机构药品收入年均递增6.9%，比20世纪90年代的年均递增率下降12%，医疗机构药品收入占业务收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%。尤其是自2009年国家实行基本药物制度以来，仅2010年一年，北京市基本用药中标药品价格就下降了16%，湖南省下降了26.37%，贵州省下降了41.25%，黑龙江省下降了38.4%。
　　 媒体对药品集中招标采购制度的一味指责是没有道理的。
　　
　　 药品集中招标采购是不得已的选择
　　
　　 尽管认为集中招标采购总体上降低了药品价格，但宋华同时指出，集中招标采购同时也存在很大的问题。“在我们所做的实证研究中，我们对集中招标采购制度从宏观绩效和微观绩效两方面进行了评价，评价的结果是，宏观绩效并没有实现，所谓宏观绩效指的是降低药品的交易成本，减少药品交易中的行贿和腐败等机会主义行为，集中招标采购并没有使这些行为减少；微观绩效得到较好的实现，通过集中招投标，买卖双方对信息的掌握更加充分，对行业的需求信息和供给信息有更好的掌握。”
　　 媒体对集中招投标制度的指责很大程度上正是由于这一制度在宏观绩效上的失败。部分媒体的报道说是“招出来的高药价”，把问题的矛头指向之一制度本身，这种观点是站不住脚的。对于“招出来的高药价”，宋华有自己的观点，他认为，“集中招标采购制度把药价打上去了”这种说法是欠妥的。宋华指出，在我国的医疗体制和医药流通体系建立起来之前，光靠集中招投标制度是不可能解决高药价的问题的。以前，政府把所有的注意力都集中于药品集中招标采购，希望它能解决所有的问题，但那是不现实的。但除此之外，我们还没有发现一个比集中招投标制度更好的制度，在各种制度还不完善的情况下，集中招投标虽然存在不少问题，但这也是一种不得已的选择，如果没有集中招投标制度，药价也许会更高。
　　 美国也实行药品集中招标采购制度，之所以没有出现我国出现的一些问题，原因在于，美国有一套完整的药品流通体系。
　　 宋华长期研究物流和供应链问题，对美国的医药物流和供应链做过深入的调查研究。他指出，美国的医药供应链比较完善，其中有一些正是我国目前所没有的。
　　 在美国，衔接药厂和医院之间，有分销服务商，并且这些流通企业都具有很高的专业化水平，他们提供的不仅仅是药品的流通，而是医疗解决方案。比如，帮助医院和诊所进行医药的管理、医疗信息的管理和物流信息的管理，分销服务商触及不到的领域，比如乡镇医院，还有小型的配送商为他们提供服务，配送商的业务就是纯配送，挣取相对固定的1～2个点的利润。在美国，95%的药品流通由4家公司垄断，他们是 McKesson、AmerisourceBergen、 CardinalHealth和FisherScientific。而在我国，分销商涉及的业务基本上都是单纯的分销，不能为企业提供医疗服务的整体解决方案，并且分销企业覆盖的面不够广，还不能覆盖中国的各个不同的市场。这样的结果是：我国分销企业的物流成本较高，很难形成规模效应。
　　 美国的药品采购是通过GPO（集团采购组织）来进行的。在美国，集团采购组织并不是企业，而是类似于行业协会的中介组织，它是医疗机构的联盟，代表医疗机构组织与药厂进行洽谈。对GPO有法律上的约束，它的返利必须是公开的，否则，将是一种违法行为。在我国，虽然政府集中招标采购事实上充当了GPO的角色，但是，政府集中招标采购缺乏应有的监管，因此，不能很好地扮演GPO的角色。
　　 此外，在美国，有很多IT企业嵌入到医药流通的过程中来进行医院信息的管理。比如说，患者得了一种病，所服用的药品的成分是什么，既往病史有哪些，对哪些药物过敏，这些信息通过IT企业的运作，都可以在不同的医疗机构之间转移。但是，在我国，患者的这些信息是不能在不同的医院之间转移的。
　　 最重要的一点是，美国还有一个第三方的评审机构PBM，医院开出的处方必须通过这一机构的评审，才能得到保险公司的支付。PBM的专业化水平非常高，可以审核医院给患者开的处方是否合理。在我国，这一块完全是空白，由于没有专业的第三方评审和付费系统，医院开出的处方往往是“不求最好，但求最贵”。
　　
　　 药品集中招标采购在不断完善中
　　
　　 当前，我国公立医院的药品采购存在两种制度安排，一个是2010年11月由国务院办公厅印发的56号文件，另一个是2010年7月由卫生部等7部门印发的64号文件。
　　 据国务院医改办公室有关负责人介绍，64号文件提出的省级招标采购存在一些不尽如人意的地方。一是只招标，不采购。由省级招标机构招名单，基层机构在名单中选择具体企业，通过“二次谈判”定价格、定数量、定厂家。虽然是集中招标，但在采购中又恢复到分散，规模优势没有得到有效发挥。二是增加成本，导致药价虚高。这种招标办法，药品生产经营企业不清楚准确的供货数量，难以测算供应成本，同时还要考虑二次谈判中的“公关”费用。另外，药款回款不及时，追讨药款成了企业继“二次公关”后的另一项不合理开销，这些最终都转嫁到药品成本中。三是基层机构采购药品难以保证质量。基层机构药品采购比较混乱和分散，监管难度大。四是药品流通秩序紊乱。旧机制还导致药品流通环节过多，加剧了药品招标的不规范。五是“以药补医”机制扭曲了医疗机构的价值取向。按照政策，医院销售的药品实行顺价加成政策，医疗机构倾向于用贵药、多用药，造成药价越招越高。
　　 针对这些弊病，2010年11月，国务院办公厅发布了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》文件。新的招标采购办法突出强调了招采合一、量价挂钩、“双信封”制、财政付款、全程监管、公开透明，尽可能减少人为因素的干扰。其主要目的是优先保证药品质量，有效降低药品价格。
　　 对央视报道的同一种药在山东和北京两地价格相差悬殊的问题，国务院医改专家咨询委员会委员李宪法指出，原因在于两地实行的是两种不同的机制，山东等地按照56号文件进行基本药物的集中采购，企业中标就意味着销售过程的结束，不需要进行第二次销售，可以放心地把价格降下去；而北京等地按照64号文件进行药品集中采购，企业中标意味着拿到了进入当地市场的门票，必须进行二次促销才能完成销售过程，由于企业很难预测二次促销的销售成本，甚至必须依靠大包商进行回扣促销才能完成销售过程，在投标报价时不但不会降价，还会不择手段地争取较大的价格空间。
　　 据国务院医改办公室有关负责人介绍，安徽、山东、四川、黑龙江等16个省（区、市）已按新机制的要求完成了新一轮基本药物采购工作。广东、贵州、陕西、新疆等6个省（区、市）正在按新机制开展采购工作。目前，还有北京等9个省（区、市）未严格按照新机制采购或未出台文件。年底前，将有2/3以上的省（区、市）按新机制完成基本药物采购工作。

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